Epilepsia en el perro y gato.

LA EPILEPSIA EN EL PERRO Y GATO




CONCEPTOS

Epilepsia: Condición neurológica crónica caracterizada por crisis recurrentes.

Crisis, convulsión, ataque, ictus: Manifestación clínica de descargas neuronales excesivas y/o hipersincrónicas encefálicas. Se puede manifestar como una alteración o pérdida de consciencia episódica, fenómenos motores anormales; alteraciones psíquicas o sensoriales; o signos del sistema nerviosos autónomo, como salivación, vómitos, micción, y defecación

Tónico: Incremento de la contracción muscular que perdura de segundos a minutos; durante una crisis puede tener muecas faciales, apertura de la mandíbula, extensión facial de la cabeza, cuello y extremidades.

Clónico: Contracción muscular involuntaria breve y repetitiva de forma regular, durante una crisis puede desencadenar tics faciales, movimientos masticatorios, y movimientos de sacudidas del cuello y extremidades.

Tónico-clónico.: Periodos alternativos de actividad tónica y clónica.

Atónico: reducción o pérdida súbita del tono muscular

Status epilepticus: Actividad convulsiva continuada que perdura más de 10 minutos, o aparición de múltiples crisis sin recuperación de la función neurológica básica entre estos episodios.

Crisis en cluster: Dos o más crisis que suceden en un periodo de 24 horas.

Pródromo: Cambio de comportamiento que precede al inicio de una crisis; el animal puede esconderse, seguir al propietario, o parecer inquieto o asustado.

Aura: Sensación subjetiva que señala el comienzo de una crisis; difícil de reconocer en medicina veterinaria a menos que el animal vomite, salive, orine o defeque de forma inadecuada antes del inicio de la crisis.

Signo localizado: Afectación motora asimétrica de la cara o de las extremidades al inicio de una crisis.

Fase postictal: comportamiento atípico que prosigue inmediatamente tras la crisis; el animal puede estar inquieto, delirante, letárgico, confundido, ciego, sediento, hambriento, u orinar o defecar de forma inadecuada; puede perdurar de algunos segundos hasta varias horas.


TIPOS DE CRISIS


Crisis generalizada: Descargas eléctricas anormales que afectan a los hemisferios cerebrales de forma bilateral y normalmente provocan signos simétricos.
- tónico-clónicas: Movimientos bilaterales y simétricos tónico-clónicos de la cara, mandíbula, y extremidades; el animal permanece inconsciente (los ojos pueden permanecer abiertos), en decúbito lateral, y a menudo se observa tialismo, micción y/o defecación.
- Variantes de crisis generalizadas: Pueden ser exclusivamente tónicas, clónicas o atónicas, y el animal puede permanecer consciente, con el estado mental alterado, o inconsciente; a menudo se observa tialismo, micción, y /o defecación.
- Crisis de ausencia (pequeño mal): Alteración de la consciencia con pérdida o mínima actividad motora; poco reconocida en animales.
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Crisis focales (parciales): Descargas eléctricas anormales de las neuronas en un área focal del cerebro; pueden presentarse signos motores o sensitivos asimétricos, como tics de los párpados, labios u orejas, o rascado facial unilateral; otras manifestaciones mas raras son vómitos o diarreas episódicos; el animal puede mostrar alteraciones de comportamiento, aullidos, correr de forma compulsiva, o torneo.


CLASIFICACION DE LAS EPILEPSIAS Y OTRAS CAUSAS DE CRISIS


-Epilepsia idiopática( primaria o hereditaria): Sin lesión estructural del encéfalo ni otros signos neurológicos.

-Epilepsia sintomática (secundaria): Lesión estructural identificable en el encéfalo (traumatismo craneoencefálico, encefalitis, neoplasia, hidrocefalia, lisencefalia, o enfermedad por almacenamiento lisosómico)

-Probable epilepsia sintomática (criptógena o adquirida): Lesión estructural en el encéfalo sin identificación de causa. Se sospecha de un daño encefálico residual secundario a una alteración previa intra o extracraneal.

-Alteraciones extracraneales (crisis reactivas): Alteraciones como encefalopatía hepática, hipoglucemia, e intoxicaciones, que pueden provocar crisis aunque no se considera epilepsia.



ENFERMEDADES QUE SE PARECEN


Síncope(desmayo):Los animales se caen pero no hay actividad motora, y se recuperan en 30-60 segundos. Para diferenciarla puede que sea necesario monitorizar el episodio con un Holter.

Alteración vestibular aguda: Los animales pueden rodar de forma incontrolada y parecer angustiados, normalmente conscientes y a menudo hay inclinación de la cabeza y nistagmo.

Narcolepsia: Similar a los síncopes pero asociados a la comida o excitación.

Alteración comportamental de movimiento rápido de ojos(REM): actividad motora involuntaria que sucede durante el sueño en fase REM; puede despertarse al animal..

Discinesia episódica: contracciones musculares focales e involuntarias, que se cree están causadas por lesiones en los núcleos basales o en la médula espinal; no responden a los anticolvulsivantes


IMPORTANCIA DE LA HISTORIA


Crisis de inicio reciente es mas probable alteraciones extracraneales y epilepsia sintomática.

Crisis intermitentes desde hace meses y el animal está normal entre ellas, es mas probable epilepsia idiopática o probable epilepsia sintomática.

Crisis aislada que aumenta su frecuencia progresivamente hasta llegar a status o cluster, pensamos en idiopática o probable sintomática.

Si existe prodromo el propietario va a poder anticiparse administrando un fármaco anticonvulsivante.

Crisis parciales que se generalizan se asocian a alteración intracraneal como la sintomática o probable sintomática.

La crisis se distingue de narcolepsia, síncope o alteraciones comportamentales en que presenta fase postictal.

Si el comportamiento entre crisis no es normal es mas probable que se trate de una alteración extracraneal o epilepsia sintomática.

La epilepsia idiopática o la probable sintomática puede producirse mientras duerme, y a diferencia de las alteraciones comportamentales REM (movimiento rápido de ojos) no pueden ser despertados.

Las crisis tras la ingesta se asocian a disfunción hepática.

La crisis tras ayuno, ejercicio o estrés se asocian a hipoglucemia. Este último también puede desencadenar una epilepsia idiopática o probable sintomática.

La crisis se puede desencadenar tras la aplicación de pesticidas sobre el ambiente o sobre el animal en algunos animales epilépticos (no debería en los animales normales), tras una exposición a fármacos o por sobredosis o ilegales, por nutricéuticos o herbarios, por sobredosis de insulina, exposición a piezas de cerámica (platos, cuencos), plomos de pesca, pinturas viejas, pelotas de golf y otros productos con plomo; o por exposición a anticongelantes (etilenglicol).

Se pueden presentar crisis asociadas a la vacunación de moquillo y rabia.

Las crisis pueden aparecer en el momento de un trauma craneal y hasta 2 años mas tarde.

La crisis puede ser idiopática y tener un caracter hereditario, por lo que habrá que conocer si existe el mismo problema en padres, hermanos u otros parientes cercanos.

La crisis se puede desencadenar por una nutrición deficiente que curse con hipoglucemia en razas toy, o por falta de tiamina en perros y gatos.
Se puede desencadenar un status epiléptico y muerte en perros epilépticos por el uso de ciertos productos tópicos empleados en el control de pulgas y garrapatas (aun siendo seguros en animales normales)


TRATAMIENTO



DEXTROSA 50% en dilución 1:1 de solución salina, a dosis 1-2 mL/kg lento, en varios minutos.

DIAZEPAM

Inyección puntual, de diazepam IV, intranasal o intrarectal: 0,5 – 1 mg/kg hasta un máximo de 10 mg/Kg puede repetirse cada 15 minutos 2 veces si recurre (l as vías intranasal y rectal son más rápidas y preferibles a la oral, SC o IM).

En casos refractarios a las inyecciones puntuales, o con crisis en cluster (2 o mas crisis en 24 horas) o de forma adjunta (para el control a más largo plazo) infusión constante con diazepam a 0,1-2mg/ Kg/ hora (la mayoría responde a 0,25mg7kg/hora).Puede ser irritante, por lo que se prefiere vena central, evitando la v. yugular si la presión intracraneal puede ser un problema. Se puede diluir en NaCl 0,9% o dextrosa5%(Se degrada con luz y el plástico: tapar con papel de aluminio el suero y el sistema. Preparar tan solo para 2-4 horas).

Cuando lleve 12 horas sin crisis reducir dosis a la mitad cada 4-6 horas; si recurre, volver al nivel previo y reducir posteriormente.

Si con lo anterior no se controla el cuadro es crítico:

PENTOBARBITAL SODICO para reducir la hipóxia, hipoglucemia e hipertermia (no propiedades anticonvulsivantes), a 3-15 mg/kg IV lento hasta conseguir efecto. Puede administrarse periódicamente o a infusión continua a 2-5 mg/kg/hora(es normal que al recuperarse pataleen, no siendo esto convulsivo, por lo que no requiere mas pentobarbital)

FENOBARBITAL

Si ya lo estaba recibiendo oral seguir la misma dosis respetando su intervalo. Puede administrarse IM o IV si no puede deglutir para continuar oral cuando ya puedan.

Si no lo estaba recibiendo oral, administrar dosis de ataque a 4-5 mg/kg IV cada 30 minutos y hasta 4 dosis (para lograr unos niveles sanguíneos rápidos). Deberá continuarse a 2,5 mg/kg/ cada 12 horas.

Se administra junto al diazepam en intoxicación, epilepsia sintomática o con historia de episodios recurrentes de status epilépticos (se consigue efecto anticonvulsivante mas sostenido).

A menudo controla la crisis en 72 horas. Si no se controla en 7 días, puede incrementarse la dosis hasta llegar a 5mg/kg cada 12 horas, incluso en perros pequeños, 8mg/kg cada 12 horas hasta alcanzar niveles séricos terapéuticos. Una vez que se establece una dosis estable se evaluará a las 2 semanas los niveles en sangre, que no sobrepasarán los 35mcg/mL ya que podría aparecer hepatotoxicidad. La función hepática debería monitorizarse haciendo ac.biliares pre y posprandial cada 3-6 meses durante el primer año del tratamiento. La FAS y ALT pueden estar incrementados debido a la inducción enzimática pero la función hepática debería estar normal. En gatos no se ha descrito hepatotoxicidad. Raramente aparecen hipersensibilidades cutáneas idiosincráticas y discrasias sanguíneas. Una vez que las crisis han sido controladas y la función hepática parece normal, debería realizarse una evaluación anual de los niveles séricos de fenobarbital, un perfil bioquímico sérico, una valoración de los ácidos biliares pre y posprandiales , y un hemograma. Cualquier cambio brusco de los resultados de un año para otro puede ser signo de intoxicación. Una sedación, ataxia, poliuria-polidipsia, y polifagia son efectos2º que podrían requerir una reducción de la dosis. A veces tolerancia al cabo de algunos meses, debiendo entonces incrementarse la dosis en conjunto con la evaluación sérica del nivel de fenobarbital.
El fenobarbital nunca debería interrumpirse bruscamente pues podría desencadenar un status epiléptico.
Cualquier fármaco que se administre en conjunto con el fenobarbital debería ser reevaluado frente a su potencial interacción farmacológica (fenotiacinas, narcóticos, antihistamínicos, depresores del SNC pueden aumentar el efecto, y la doxiciclina, metronidazol, teofilina, corticosteroides, B-bloqueantes y la quinidina pueden ver disminuidos sus efectos por el fenobarbital).

Si el status epiléptico es refractario puede administrarse:

PROPOFOL a 0,1- 0,6 mg/kg/min en infusión constante (la hipoxemia por apnea y depresión miocardica son efectos secundarios potensialmente graves). También puede emplearse:


ISOFLUORANO (puede aparecer hipotensión). En ambos (propofol e isofluorano) hay que monitorizar respiración, ritmo cardiaco y presión sanguínea.





MONITORIZACION




Respiración.

Durante la crisis puede haber apnea (normalmente transitoria), edema pulmonar neurogénico, o acidosis respiratoria y por tanto metabólica (ésta debería resolverse sin tratamiento una vez controlada la crisis). Se precisa, por tanto, la administración de oxígeno en los casos graves (debería decidirse en función de los gases sanguíneos).

Frecuencia y ritmo respiratorio

Aunque las crisis suelen acompañarse de taquicardia pero los fármacos para tratarla suelen producir bradicardia. Si desciende por debajo de 40ppm hay que administrar sulfato de atropina a 0,02-0,04 mg/kg

Temperatura corporal

A menudo hipertermia durante la crisis, que exige agua fría y un ventilador, debiendo parar al llegar a 38,9ºC para prevenir hipotermia.


Presión sanguínea

A menudo hipertensión durante la crisis, pero los fármacos para tratarla suelen producir hipotensión, que mejora con la administración fluidoterapia IV y el control de la bradicardia. Puede iniciarse a una dosis de mantenimiento de 2 ml/kg/hora de sol. Salina isotónica con CLK. Deberá mantenerse en aquellos que no sean capaces de beber. Puede incrementarse si la presión sanguínea sigue baja o aparece mioglobinuria (en este caso 2-3 veces la dosis de mantenimiento para evitar mayor daño renal).
Por tanto deberá monitorizarse el color de la orina.

Signos de edema cerebral

Si existen se tratará con oxígenoterapia y manitol a 0,25-1 gr/kg IV seguido de furosemida a 0,7 mg/kg IV a los 15 minutos.

Glucosa sérica

Durante la crisis aparece con frecuencia hiperglucemia (liberación de las reservas de glucógeno) que no exigirá tratamiento con insulina pues se soluciona normalmente una vez detenida la crisis, pero en aquellos en que se sospeche que la crisis puede ser consecuencia de hipoglucemia deberá tomarse una muestra de suero antes de la administración de dextrosa y administra dextrosa al 50% a 1-2 mL/kg IV en sol. Salina administrada lentamente en 5-10 minutos. Se reevaluará la glucosa sérica a las pocas horas y posteriormente tras un ayuno cuando no esté claro si la hipoglucemia es la causa de la crisis.

Recuperación de la sedación

Es frecuente el pataleo de las extremidades durante la recuperación que se diferencia de la crisis en que en ésta se presentan normalmente movimientos tónicos, clónicos o tónico-clónicos.



TRATAMIENTO Y MONITORIZACION DE MANTENIMIENTO




1-FENOBARBITAL (ver 2 apartados anteriores)

2-BROMURO POTASICO (KBr)

La mayoría de los perros con crisis en cluster no pueden controlarse únicamente con fenobarbital, por eso , en estos casos puede iniciarse combinados pero teniendo en cuenta que el KBr puede no ser efectivo durante bastantes semanas, puede producir enfermedad pulmonar inflamatoria en gatos; deberá emplearse con cautela en insuficiencia renal; produce irritación gastrointestinal (deberá ser administrado con comida y deberá ser administrada la dosis diaria en dos tomas); el propietario deberá usar guantes para evitar la absorción cutánea; tiene muy mal sabor; el cloruro de la dieta puede alterar la concentración sanguínea de KBr(un cambio en la dieta que implique un mayor nivel de ClNa puede reducir los niveles de Kb y provocar una crisis),siendo por tanto necesario una dieta constante; una interrupción brusca puede desencadenar un status epiléptico(no deberá interrumpirse a menos que se produzca un distrés respiratorio agudo en gatos); puede producir polifagia, debiendo entonces controlar las calorias; puede producir poliuria-polidipsia(menos frecuente que fenobarbital); reacciones cutáneas en perros con historia de dermatitis; cambios de comportamiento( sedación, irritabilidad, petición constante de atenciones, marcha deambulante o compulsiva); rigidez de la extremidades pélvicas. A pesar de todo se considera muy seguro pues los efectos adversos son reversibles una vez que la dosis se reduce y el fenobarbital y el KBr empleados de forma independiente o conjuntamente, controlan las crisis en mas del 80% de los animales afectados por epilepsia idiopática o probable epilepsia sintomática.

Tan solo debe usarse en especies en que la función hepática sea anormal o el fenobarbital no sea efectivo.

Dosis en perros 22mg/kg/12 horas PO y en gatos 15 mg/kg/12 horas.(con comida y usando guantes). Para las crisis frecuentes en cluster puede usarse combinado con fenobarbital(1-2 mg/kg/12 horas PO); cuando el KBr empieza a hacer su efecto(sedación) se va reduciendo la dosis de fenobarbital un 10% cada 7 días hasta que se resuelva la sedación, incluso llegando a interrumpirse si las crisi permanecen controladas.

Los niveles séricos de KBr pueden evaluarse en 3-4 meses, una vez se haya alcanzado una dosis estable. Después anualmente además de hemograma y perfil bioquímico.

En la mayoría de los casos, una vez que se ha logrado el nivel de equilibrio, los niveles séricos de fenobarbital y de KBr no varían de forma significativa en un periodo de 12 horas, por lo que las muestras séricas pueden tomarse en cualquier momento, pero en aquellos animales en que las crisis sean difíciles de controlar, puede ser útil la determinación de los niveles de fenobarbital a las 2 y 8-12 horas para detectar casos de metabolismo rápido.

Aunque variable entre individuos, concentraciones de 15-45mcg/ml se consideran terapéuticas para el fenobarbital y 1000-5000mcg/ml para el KBr.

3-DIAZEPAM

Es efectivo para controlar el status epiléptico pero en perros sufre un metabolismo y vida media muy corta, además de producirse una tolerancia en 1-2 semanas. Sin embargo en gatos el tiempo de vida media es de 20 horas pudiendo emplearse como fármaco anticonvulsivante en esta especie a dosis 0,25-2 mg/kg/12 horas. Se puede ir aumentando a razón de 1 mg para controlar una crisis y evitar sedación. No obstante sólo se usará en gatos cuando el fenobarbital no es efectivo pues puede aparecer una hepatotoxicidad idiosincrásica, necrosis hepática aguda y fulminante en menos de 5 días tras la instauración, por lo que las enzimas hepáticas deberían evaluarse inicialmente cada 5-7 días, debiendo interrumpirse en caso de elevación o si aparecen signos de enfermedad hepática. Hay que advertir que la interrupción brusca de un tratamiento prolongado puede provocar una crisis con signos de abstinencia, temblores, anorexia, y pérdida de peso.










OTROS FARMACOS ANTICONVULSIVANTES



Primidona.(no se debe usar en gatos, muy tóxica).Para usar en algunas crisis que no se controlan con fenobarbital.

Difenilhidantoína.(no se debe usar en gatos, muy tóxica).Riesgo de hepatotoxicidad cuando se usa en conjunto con fenobarbital o primidona.

Cloracepato .Puede ser útil para acelerar el control a corto plazo de la crisis. no es muy efectivo su uso exclusivo, y tiempo de vida medio corto.

Felbamato. Vida media corta pero se puede usar en exclusiva o con fenobarbital y KBr en crisis refractarias generalizadas. Puede incrementar la hepatoxicidad del fenobarbital

Ac. valproico. No se ha demostrado su efectividad cuando se usa solo.ha sido empleado en conjunto con fenobarbital.

Gabapentina. Vida media de eliminación de 3-4 horas. Cierto efecto anticonvulsivante a dosis de 6-15 mg/kg cada 6 horas.

Topiramato, zonisimida y levitiricatem nuevos y de empleo en medicina humana puede que sean útiles en el futuro en perros.