Trombocitopenia inmunomediada

TROMBOCITOPENIA INMUNOMEDIADA.

Algunas aportaciones que pueden ser de interés sobre diagnóstico y tratamiento de trombocitopenia inmunomedia(TI) en perros.

Datos obtenidos de la revista Veterinary Medicine. Agosto 2007.


Es la causa más común de trastornos de la hemostasia adquirida en perros.

Puede ser:

-Primaria: trastorno autoinmune donde los anticuerpos se dirigen contra porciones específicas de la membrana de las plaquetas y se han descartado enfermedad subyacente.

-Secundaria: relacionadas con:
1. Enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso, artritis reumatoides y anemia hemolíticas inmunomediadas.

2. Medicamentos y transfusiones de sangre: Aunque cualquier medicamento puede provocarla, ha sido asociada a sales de oro, cefazedona y trimetroprim-sulfonamida. Se desarrolla normalmente en semanas o meses después dl medicamento y con tratamiento se desaparece en 2 semanas, no volviendo a producirse si no se le da nuevamente el medicamento. También se ha visto varias semanas después de administrar una transfusión de sangre.

3. Se ha relacionado pero no ha podido ser demostrado.

4. Neoplasias: Linfomas, adenocarcinomas mamario, mastocitomas, hemangiosarcomas, adenocarcinomas nasales y fibrosarcomas.

5. Agentes infecciosos: Virus, bacterias, protozos y parásitos. Se ha identificado anticuerpos que “muerden” las plaquetas en perros los siguientes: Ehrlichiosis, babesiosis, leishmaniasis y dirofilariasis.
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Las TI generalmente producen un gran descenso en el número de plaquetas (<50.000/nl). En las no inmunomediadas (producción disminuida, destrucción no inmunomediada, mayor consumo de plaquetas y pérdidas). Las neoplasias pueden producir ambas (consumo, secuestro esplénico, hemorragias, mieloptisis y supresión de médula ósea por quimioterapia o radiación). Un síndrome urémico hemolítico (rara causa de trombocitopenia) cursa con fallo renal, anemia hemolítica y fiebre. Cuando la trombocitopenia es el resultado de un mayor secuestro normalmente es moderada. Igualmente en pérdidas de sangre se ha visto trombocitopenia moderada y transitoria aunque a veces se ha visto grave en casos de intoxicación por rodenticidas.
Se ha visto una forma hereditaria en más de 50% de Cavalier King Charles Spaniels, pero en muchos se producen macrotrombocitos y por ello no tienden a tener hemorragias (cuando se analizan por equipos electrónicos que analizan por impedancia pueden dar falsas trombocitopenias en esta raza ya que las plaquetas son diferentes).
Trastornos de médula ósea pueden también causar trombocitopenia pero excluyendo la producida por intoxicación por estrógenos, normalmente cursan con leucopenia o anemia. La presencia de una gran anemia no regenerativa o neutropenia puede sugerir enfermedad de médula ósea. Alternativamente esto también puede verse en enfermedades inmunomediadas.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA


Aunque puede verse en perros de cualquier edad, es mas frecuente en los de mediana edad.

Alta prevalencia en miniaturas, toys, caniches, cocker spaniels, Bobtails y pastor alemán, pero puede verse en cualquier raza incluyendo mestizos.

Se da dos veces más en hembras que en machos.

A veces se presentan tan solo con síntomas inespecíficos como letargia, debilidad y anorexia. Algunos son asintomáticos. Unas plaquetas bajas en un recuento puede ser la primera indicación. Pueden tener síntomas relacionados con la enfermedad subyacente (linfadenopatía periférica en un linfoma o disnea en una histoplasmosis disemionada).

Puede detectarse por signos de hemorragia en un animal sano, o por una hemorragia después de un trauma o cirugía.

En trastornos primarios se pueden ver petequias y hemorragias equimóticas. En los secundarios se verían formación de hematomas.

En trastornos primarios la sangre procede de superficies mucosas. En los secundarios se producen en cavidades internas (abdomen, tórax, articulaciones).

En trastornos primarios la sangre producida en un sitio de punción es inmediata. En los secundarios es con retrazo.

Se pueden ver hemorragias digestivas, hifema o retinianas, o hematuria.

A menudo los animales están clínicamente estables pero pueden afectar gravemente sobretodo si afectan SNC, tracto GI y pulmones. Por tanto debemos considerar la trombocitopenia inmunomediada potencialmente mortal.

Debemos hacer un frotis además del recuento automático. Debemos ver 5-10 campos (100X). Multiplicando cada plaqueta que veamos por campo, por 15000, calcularemos el número total de plaquetas. Normalmente hay más de 12 plaquetas por campo (100X). Si se observan plaquetas agrupadas en los bordes de la preparación el resultado sería incorrecto. Si no se puede evitar estos grupos, mejor mandar a laboratorio especializado. Debemos fijarnos en el tamaño, si son grandes inmaduras indicarían respuesta medular e incremento de la función hemostática. Si son pequeñas sugieren trastorno inmunomediado. Tener en cuenta que las plaquetas se hinchan en EDTA lo cual puede dificultar estos hallazgos. El VPM refleja el tamaño de las plaquetas en circulación.

El riesgo de hemorragia incrementa cuando el recuento es menor de 50.000/ nL, aunque es infrecuente hasta que las plaquetas están por debajo de 30.000/nL, haya otro trastorno concomitante de hemostasia primario teles como defecto de la función plaquetaria o vasculitis.

La anemia puede presentarse por hemorragias o por concurrente anemia hemolítica inmunomediada( Síndrome de Evans). Esto último ocurre en un 20% de perros con trombocitopenia inmunomediada. La presencia de esferocitos o aglutinación nos ayudaría a saber si se están presentando anemia hemolítica inmunomediada concurrente.

Esquistocitos pueden estar presentes en síndrome de Evans y coagulopatía intravascular diseminada (CID) concurrente, pero su presencia incrementaría el índice de sospecha de hemangiosarcoma esplénico, y puede ser visto también en otros trastornos como vasculitis.

En algunos animales con Síndrome de Evans puede verse una marcada neutrofilia con desviación a la izquierda.

En los que presentan solo trombocitopenia inmunomediada el leucograma inflamatorio es menos pronunciado. Una marcada neutrofilia, desviación a la izquierda o cambios tóxicos nos harían pensar en enfermedad inflamatoria subyacente.

TEST ADICIONALES DE DIAGNÓSTICO

Perfil bioquímico y urianálisis.

Test de filarias.

Título de anticuerpos de enfermedades micóticas o rickettsiales dependiendo de la zona geográfica e historia de viajes.

Coagulograma: TP, APTT Y productos de degradación de la fibrina., o concentración D-dimer( un tiempo de coagulación aumentado, esquistocitos, productos de degradación de la fibrina aumentados sugiere CID especialmente en pacientes con enfermedad clínica concurrente).

El tiempo de coagulación activado puede estar falsamente prolongado en animales con recuentos de plaquetas muy bajo (<10.000/nL).

Un tiempo de sangría de mucosa bucal evalúa hemostasia primaria y estará prolongado en pacientes con plaquetas muy bajas (ej. <30.000/nL), de ahí que el test pueda estar indicado en pacientes con trombocitopenia muy marcada.

Radiografías torácicas y abdominales, y ecografías abdominales servirían para evaluar neoplasias.

Aspiración por aguja fina de órganos aumentados (hígado, nódulos linfáticos y bazo) estaría indicado si el recuento de plaquetas es adecuado (>50.000/nL). De otro modo es inseguro.
Si no hay leucopenia (con o sin anemia) la aspiración de médula ósea no es necesaria para la mayoría de los pacientes. Puede estar indicada si una causa subyacente no puede ser aparente después de una evaluación clínica o si se sopecha de inadecuada producción de plaquetas por estar ausentes plaquetas grandes e inmaduras.
La aspiración o biopsia no está contraindicada por una trombocitopenia pues aunque pued producirse un morado es infrecuente una grave hemorragia.
Se aconseja húmero proximal para la aspiración porque la musculatura puede ser evitada y se puede aplicar buena presión después del procedimiento.
En la trombocitopenia inmunomediada la médula ósea se caracteriza por incremento del número total de megacariocitos(por tratar la médula de responder incrementando la producción). Esta respuesta medular debería producirse en 3-5 días de un episodio trombocitopénico agudo. La aplasia megacariocítica inmunomediada es rara en perros.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Se basa en el hallazgo de una trombocitopenia moderada a grave sin evidencia de anormalidades hemostáticas adicionales o secuestro de plaquetas no inmunológico, consumo o destrucción; y hallazgo de macrotrombocitosis o microtrombocitosis.

Alfredo Pérez
C.V.Taco